Czym jest OCD? Na czym polega zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i jak wygląda jego leczenie?

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (z ang. OCD - Obsessive-Compulsive Disorder) objawia się występowaniem natrętnych, obsesyjnych i niepożądanych myśli lub wyobrażeń. Myślom tym towarzyszą najczęściej przymusowe (kompulsyjne) zachowania, które mają na celu zneutralizowanie obsesyjnych myśli, albo uniknięcie jakiejś przerażającej (lecz najczęściej wyobrażonej) konsekwencji. Obsesje, to inna nazwa natrętnych myśli, czyli uporczywych i nawracających wyobrażeń - osoba, która ich doświadcza, odbiera je jako przeszkadzające, często niewłaściwe lub nienormalne i przede wszystkim niemożliwe do kontrolowania. Osoby zmagające się z obsesjami usiłują się im oprzeć, na przykład poprzez tłumienie myśli, ale również przez działania mające na celu taką obsesję zneutralizować. W tym momencie na scenę wchodzą właśnie kompulsje, czyli czynności natrętne, które często przybierają formę skrupulatnych rytuałów - może to być wielokrotne mycie dłoni, sprawdzanie zasuwki w drzwiach, repetycja określonych wyrazów na głos, czy specyficzne układanie przedmiotów codziennego użytku (przykładów jest oczywiście więcej). Co ciekawe, kompulsje nie muszą mieć postaci jawnej. Nierzadko zdarzają się rytuały ukryte - odmawianie modlitw w myślach, liczenie do określonej wartości, czy powtarzanie określonych treści. Trzeba podkreślić, że osoba zmagająca się z tym zaburzeniem odczuwa silny przymus do wykonywania kompulsji i rytuałów w odpowiedzi na natrętne myśli.

Dlaczego? Celem tych kompulsywnych zachowań jest tak naprawdę zmniejszenie silnego napięcia, które odczuwa osoba. Często jest to również związane ze sztywnym przekonaniem, że brak wykonania kompulsji doprowadzi do wystąpienia określonego przerażającego scenariusza (np.: “muszę codziennie dziesięć razy odmówić konkretną modlitwę, aby mój chorujący członek rodziny nie umarł”; lub: “jeśli pomyślę o słowie gwałt w kościele i nie powtórzę po tym fakcie sto razy stwierdzenia ‘gwałt jest zły’, to trafię do piekła”) - inna nazwa takiego zniekształcenia poznawczego to myślenie magiczne. Jest to jedno z najbardziej obciążających i dokuczliwych zaburzeń psychicznych, które często drastycznie obniża jakość życia i funkcjonowanie w codzienności.

Trzeba tutaj nadmienić, iż myśli natrętne w OCD nie są ‘nasyłane z zewnątrz’, nie jest to zaburzenie psychotyczne, jak schizofrenia, gdzie osoba chorująca słyszy dźwięki lub głosy. Myśli natrętne nie powodują również, że osoba zmagająca się z OCD realizuje swoje obsesje i wyobrażenia (niektórzy pacjenci mają obsesje związane z obawą przed skrzywdzeniem kogoś bliskiego lub wyrządzenia krzywdy innym ludziom - w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym jest to normalne i nie powoduje, że osoba chorująca może rzeczywiście wyrządzić komuś krzywdę). Osoby cierpiące na OCD bardzo często zdają sobie doskonale sprawę z irracjonalnej natury swoich kompulsji, lecz nie są w stanie ich przerwać z uwagi na zbyt silny lęk. Rzadko zdarza się, by osoba z OCD nie miała żadnego krytycyzmu wobec swoich rytuałów.

Nie każda ‘dziwna’ lub ‘nietypowa’ myśl lub zachowanie jest jednak objawem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Niemal każdego z nas od czasu do czasu odwiedzają pewne obsesyjne myśli (zwłaszcza te dotyczące odwiecznego dylematu, czy zamknęliśmy drzwi wejściowe do mieszkania/domu?). Zdarza się nam również wykonywać pewne powtarzające się czynności (wielokrotne sprawdzanie czy drzwi wejściowe rzeczywiście są zamknięte, pomimo tego, że od pół godziny próbujemy zasnąć, jednak w dalszym ciągu nie jesteśmy pewni), a część z ‘nietypowych’ zachowań wykonują również dzieci - jak choćby unikanie szpar w płytach chodnika, lub przeskakiwanie na płytki o określonym kolorze w centrach handlowych. To nie jest OCD.

W przypadku OCD natrętne myśli nieustannie kłębią się w głowie, są bardzo uporczywe, wywołują ciągły stres i poczucie bezsilności, a wykonywane w reakcji na nie kompulsje przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu. Oficjalne kryteria diagnostyczne tego zaburzenia według DSM-V wymagają, aby obsesje i kompulsje zajmowały przynajmniej godzinę dziennie (niestety często zajmują o wiele dłużej). Główny problem polega na poczuciu u osoby zmagającej się z zaburzeniem, że nie da się oprzeć lękowi i zaprzestać.

U osób chorujących na OCD rysuje się wyraźna tendencja do ukrywania swoich objawów przed otoczeniem. Nierzadko bywa, iż osoba zaczyna wykonywać rytuały na kilka miesięcy przed zauważeniem ich przez osoby najbliższe, zaś osoby z dalszego otoczenia często w ogóle nie zdają sobie sprawy z istnienia choroby. Ma to związek z zależnością, w której pacjent usiłuje w jak największym stopniu tłumić objawy poza domem, co powoduje ich znaczne nasilenie po powrocie do domu (bezpiecznej przestrzeni). Z czasem jednak napięcie i lęk stają się tak duże, iż osoba nie jest już w stanie tłumić swoich objawów i zaczynają się ujawniać także poza miejscem zamieszkania.

Najczęściej spotykaną postacią OCD jest strach przed zarazkami i zarażeniem się poważną chorobą. Nieco rzadziej występują obsesje dotyczące strachu przed wyrządzeniem krzywdy sobie lub innym, agresji, czy silnej potrzeby symetrii i uporządkowania (np. właściwe ułożenie przedmiotów w miejscu zamieszkania). Zdarzają się również natrętne myśli o tematyce seksualnej oraz religijnej - zwłaszcza te dwie kategorie powodują u osób z OCD duże poczucie dyskomfortu, wstydu, często poczucia, że “jest się nienormalnym”, czy nawet “brudnym, splugawionym”. Co ciekawe, tematyka natrętnych myśli zdaje się być stała i niezmienna w zależności od wieku osoby chorującej lub kultury, w której dorasta - jednak indywidualny zestaw objawów jest zazwyczaj wyjątkowy i niepowtarzalny u danej jednostki (pomimo podłoża neurobiologicznego, obraz choroby jest w dużej mierze zdeterminowany przez osobiste doświadczenia pacjenta).

Najczęściej spotykanym zachowaniem kompulsyjnym jest rytuał mycia (rąk lub części ciała). Może on przybierać rozmaite formy, od bardziej łagodnych, jak 15 minutowe mycie dłoni po każdorazowym skorzystaniu z toalety, po skrajne - gdzie osoba wielokrotnie szoruje swoje dłonie produktami do czyszczenia, wywołując uszkodzenia skóry, a nawet krwawienie. W przypadku rytuału sprawdzania jest podobnie - od kilkukrotnego sprawdzenia czy zakręcono wszystkie krany w mieszkaniu przed każdym wyjściem na zewnątrz, po wielogodzinne przeszukiwanie wszystkich pomieszczeń w obawie przed ukrywającym się mordercą. Dość często powyższe czynności wykonywane są określoną ilość razy, jednocześnie dopełniając rytuał liczenia.

Po co? Ponieważ wykonywanie czynności kompulsyjnych w odpowiedzi na natrętne myśli (obsesje) przynosi chwilową ulgę, satysfakcję i przemijające poczucie kontroli nad sytuacją - kiedy ulga przemija, konieczny jest powrót do kompulsji i rytuałów.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne występuje w populacji ogólnej na poziomie 1-2%. Jest to zaburzenie, które dotyka w podobnych proporcjach kobiety, jak i mężczyzn. Najczęściej objawia się w okresie późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości (według badań amerykańskich średnia to mniej więcej 19 rok życia), jednak dotyka również dzieci (najczęściej 7-8 rok życia) - objawy OCD w dzieciństwie świadczą zazwyczaj o cięższym przebiegu choroby i mogą wskazywać na jego dziedziczność. Rozwój objawów jest najczęściej stopniowy, nie pojawia się nagle w pełnoobjawowej postaci (choć może się taki wydawać z powodu opisanego wcześniej ukrywania objawów przed otoczeniem - nagłe pojawienie się objawów u dzieci może również być objawem zespołu PANDAS, czyli poparciokowcowego zaburzenia autoimmunologicznego). Dość charakterystyczną cechą zaburzenia, zarówno u dorosłych jak i dzieci, jest tendencja do wciągania najbliższego otoczenia w natręctwa i rytuały. Dlatego też niezwykle ważna jest psychoedukacja członków rodziny i najbliższego otoczenia, ponieważ uleganie temu zjawisku doprowadza jedynie do zaostrzenia objawów (parafrazując: “kocham cię i dlatego nie będę w tym uczestniczyć”).

Istotna uwaga - po ukończeniu drugiego roku życia większość dzieci przejawia pewne zrytualizowane zachowania, takie jak sprawdzanie lub dotykanie przedmiotów, na przykład przed kładzeniem się spać lub w czasie jedzenia. Powodem jest lęk, który pojawia się w momencie separacji z rodzicami (dziecko usiłuje w pewien sposób sprawować kontrolę nad otoczeniem). Takie ‘rytuały’ wczesnodziecięce są przejawem prawidłowego rozwoju dziecka - pomagają z uczuciami niepokoju i wspomagają proces socjalizacji. Nie trzeba się nimi martwić i ulegają znacznej redukcji około czwartego roku życia (mogą występować w sporadycznej formie po 4 r.ż.).

Z uwagi na fakt, iż OCD przynależy do zaburzeń lękowych, regularnie współwystępuje z innymi zaburzeniami lękowymi oraz zaburzeniami nastroju. Na pierwszym miejscu rysuje się depresja (między 25-50% pacjentów), co nie powinno być zaskakujące biorąc pod uwagę charakter i specyfikę zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Na kolejnym miejscu możemy umieścić zaburzenie lękowe z napadami ataków paniki oraz zaburzenie lękowe uogólnione (GAD). Innym ciekawym zjawiskiem jest występowanie w parze z OCD dysmorfofobii (obsesyjny niepokój związany ze swoim wyglądem fizycznym), jest to jednak o wiele rzadszy precedens.

Co takiego dzieje się w mózgu osoby zmagającej się z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym?

Aby rozwikłać tę zagadkę na pomoc przychodzą badania z użyciem technik neuro-obrazowania mózgu, które wskazują przede wszystkim na struktury zwane jądrami podstawy - czyli skupiska istoty szarej w kresomózgowiu, które biorą udział w komunikacji pomiędzy ośrodkami mózgowia za pośrednictwem sieci neuronalnych (wpływają między innymi na motorykę ciała, funkcje poznawcze i motywację). Jądra podstawy są połączone z kolei z układem limbicznym (bierze udział w procesach emocjonalnych i wpływa na zachowania popędowe oraz pamięć), a układ limbiczny z korą czołową. Badania z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej wskazują na zbyt wysoką aktywność dwóch obszarów kory czołowej: kory oczodołowej (emocje, podejmowanie decyzji związanych z nagrodą) oraz zakrętu obręczy (prawidłowe odczuwanie lęku); również część jąder podstawy, czyli jądra ogoniaste (kontrola koordynacji ruchowej) charakteryzują się w OCD zbyt wysokim poziomem aktywności. Na dodatek aktywność tych obszarów mózgu wzrasta, gdy osoba znajduje się w obliczu bodźców, które uruchamiają myśli związane z tematem obsesji (na przykład brudu lub seksu).

Naukowcy Baxter, Schwartz i Guze (1991, 1992; https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0193953X18302156) zidentyfikowali konstrukt, który nazwali “esencją obsesji” - chodzi tu o pewnego rodzaju prymitywne popędy, które krążą w pętli korowo-podstawno-wzgórzowej. W prawidłowo funkcjonującym układzie nerwowym owa pętla powinna być odfiltrowywana przez wspomniane wcześniej jądro ogoniaste (upraszczając: przed nami pojawia się jakiś bodziec - jądro ogoniaste będące częścią jąder podstawy filtruje ów bodziec - wzgórze mózgu otrzymuje ten bodziec i przekazuje go z powrotem do kory mózgowej, gdzie ulega dalszej obróbce). W mózgu osoby cierpiącej na OCD powyższa pętla nie działa jednak prawidłowo (hipotezy wskazują na nieprawidłowości w istocie białej, czyli tkanki mózgowej odpowiadającej za połączenia między strukturami mózgu), co prowadzi do znacznie słabszego hamowania przez mózg myśli i wyobrażeń (obsesji) oraz pojawiania się niedostosowanych rekacji behawioralnych (kompulsji), w tym wielokrotnie powtarzających się czynności związanych ze sprawdzaniem oraz higieną.

Neuroprzekaźnikiem związanym z nasileniem objawów w OCD jest serotonina (nowsze badania wskazują również na rolę dopaminy). Dlatego też leki z grupy SRRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) zazwyczaj najskuteczniej łagodzą objawy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Jest to tym bardziej ciekawe, ponieważ wyższy poziom serotoniny w układzie nerwowym nasila objawy OCD. Tę sprzeczność próbuje się wyjaśnić zjawiskiem, według którego długotrwałe podawanie leków z grupy SSRI zmniejsza dostępność tego neuroprzekaźnika w mózgu - po krótkotrwałym nasileniu objawów, dochodzi do ich spadku na dłuższą metę. Daje to cenny czas na wdrożenie leczenia terapeutycznego w postaci psychoterapii.

Najbardziej skuteczną metodą psychoterapii w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jest psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT) oraz jej specjalistyczna technika ERP (z agnielskiego “ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji”; https://iocdf.org/about-ocd/treatment/).

ERP polega na ekspozycji pacjenta na lękową sytuację, ewentualnie prezentacji bodźca, który wyzwala potrzebę wykonania rytuału. Następnie powstrzymuje się reakcję (zachowanie kompulsyjne) w celu redukcji objawów lękowych. Głównymi czynnikami leczącymi są tutaj modyfikacja zachowań, habituacja lęku i niepokoju oraz wygaszanie wzmocnienia (w postaci ulgi po wykonaniu rytuału). Habituacja to pojęcie oznaczające przyzwyczajenie się do pewnego poziomu niepokoju w obliczu nieprzyjemnego bodźca i tolerowanie go pomimo początkowego dyskomfortu. Terapia musi być prowadzona systematycznie przez pewien czas, aby utrzymać utrwalony efekt poprawy. Nierzadko znaczną redukcję objawów udaje się uzyskać już po okresie 6 miesięcy, jednak jak zawsze czas trwania terapii różni się w zależności od czynników indywidualnych.